Khám bảo hiểm trái tuyến 2018 được quy định như thế nào, quyền lợi ra sao là câu hỏi được nhiều người dân quan tâm bởi hầu hết mọi người chưa có nhiều thông tin về mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám, chữa bệnh trái tuyến.

Thế nào là khám bệnh trái tuyến?

Không có một khái niệm chính xác về khám bệnh trái tuyến, nhưng nếu người bệnh khám không đúng trong các trường hợp dưới đây thì được coi là khám bảo hiểm trái tuyến 2018:

Khám ban đầu ở các bệnh viện cùng tuyến trong tỉnh

Người sử dụng thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ở các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc bệnh viện tuyến huyện được khám, chữa bệnh theo bảo hiểm tại trạm y tế tuyến xã và bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Chuyển tuyến đúng quy định

Người sử dụng thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển đến bệnh viện huyện hoặc các cơ sở y tế tương đương.

Người có thẻ BHYT tuyến huyện  chuyển tuyến lên bệnh viện tỉnh, các chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Trường hợp cấp cứu

Bệnh nhân được cấp cứu ở cơ sở y tế nào thì bác sĩ hoặc người tiếp nhận phải ghi chính xác tình trạng cấp cứu của bệnh nhân vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn cấp cứu, bệnh nhân được chuyển vào khoa điều trị nội trú tại cơ sở y tế đó hoặc chuyển đến cơ sở khác có đủ chuyên môn, hoặc chuyển về nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo BHYT nếu đã điều trị ổn định.

Trường hợp đăng ký tạm trú ở nơi khác

Đối với trường hợp đi công tác, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng ở địa phương khác thì người sử dụng BHYT tế được khám, chữa bệnh ở các cơ sở y tế tương đương với tuyến của cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Quyền lợi khi khám bảo hiểm trái tuyến 2018

Khi khám bảo hiểm trái tuyến 2018, những quyền lợi được hưởng cũng sẽ khác so với khám, chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể như sau:

  • 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
  • 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh cho đến ngày 31/12/2020 và 100% chi phí nội trú trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.
  • 70% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến huyện cho đến ngày 31/12/2015 và 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2016.

Tuy nhiên, với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc người tham gia BHYT đang sinh sống tại các xã, huyện đảo khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị theo phạm vi, mức hưởng khi đối tượng khám, chữa bệnh tuyến huyện, điều trị nội trú ở tuyến Trung ương.

Do đó, người dân cần nắm được những thông tin hữu ích để được hưởng quyền lợi đúng theo quy định.

Quyền lợi khi khám bảo hiểm trái tuyến 2018 đối với học sinh, sinh viên

Học sinh, sinh viên khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng BHYT sẽ là:

  • 80% khi khám, chữa bệnh tuyến huyện
  • 48% khi điều trị nội trú tuyến tỉnh
  • 32% khi điều trị tại bệnh viện tuyến Trung ương